男性,52岁。低热、乏力及双下肢水肿4个月,加重20天。患者4个月前无明显诱因出现发热,体温波动在37.5-37.8度,自觉乏力,并逐渐出现双下肢水肿。曾自服抗菌药、利尿药(具体不详),症状略有改善。近20天来出现声音嘶哑,上腹部闷胀,活动后气促,时有心前区锐痛。患者自发病以来,睡眠差,无咳嗽、咯血及胸痛,大、小便正常。既往糖尿病5年,控制饮食,平时未监测血糖,有多饮、消瘦。无高血压病史,否认肝炎等传统病史。自诉青霉素过敏。无烟酒嗜好。查体:T37.8度,P96次/分,R22次/分,BP110/70mmHg.神志清楚,消瘦,半卧位,可见颈静脉怒张。浅表淋巴结未触及肿大。甲状腺无肿大。双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音。心界向两侧扩大,心率96次/分,律齐,心音遥远,未闻及病理性杂音和心包摩擦音、腹软、无压痛,肝肋下3CM,质软,无压痛,脾未触及,移动性浊音可疑。双下肢凹陷性水肿。无奇脉。超声心动图示:心包积液(中等量);X线胸片示:左右心缘变直,可见心包钙化。(一)初步诊断及诊断依据初步诊断:结核性心包炎、心包积液(中量),2型糖尿病。诊断依据1.结核性心包炎(1)中年男性,隐匿起病。(2)低热、乏力、心前区锐痛。(3)X线胸片检查可见心包钙化。2.心包积液(中量)(1)活动后气促、声音嘶哑、上腹部闷胀、双下肢水肿。(2)心界向两侧扩大、心音遥远;肝大、质软、移动性浊音可疑;双下肢凹陷性水肿。(3)超声心动图示中等量心包积液。3.2型糖尿病
有多饮、消瘦及糖尿病史,糖尿病控制不理想。(二)鉴别诊断1.肿瘤性心包炎
常无发热、少有胸痛。2.急性非特异性心包炎
发病前有上呼吸道感染史、持续发热、剧烈胸痛。3.慢性肺源性心脏病
出现右心衰竭可有颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿,但该患者无慢性咳嗽、咳痰史。(三)进一步检查1.血常规,血沉,血生化,结核菌素试验。2.心电图。3.心包穿刺积液检查(常规、生化、病原微生物、酶活性、肿瘤标记物)4.尿常规及肾功能检查。5.磁共振显示除外肿瘤等占位性病变。6.必要时心包活检。(四)治疗原则1.非药物治疗
卧床休息、控制入量,吸氧等。2.心包穿刺应行心包穿刺缓解症状。3.病因治疗尽早给予标准抗结核治疗。4.糖尿病治疗根据检测血糖情况血糖情况,合理使用降糖药。
登录查看全部内容